Tag Archives: sinh lý bệnh

Sự cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và tấn công dạ dày – ruột

Dạ dày là 1 phần của ống tiêu hoá mà có chức năng chính là lưu trữ tạm thời thức ăn. Ngoài ra dạ dày còn tiết enzyme tiêu hoá sơ bộ protein và axit HCl để khởi đầu quá trình tiêu hoá protein. Câu hỏi đặt ra ở đây là: làm cách nào dạ dày lại không bị phá huỷ bởi chính chất tiết của nó (HCl, pepsin)?

Các yếu tố bảo vệ và tấn công dạ dày.

[IMG]

a) Các yếu tố bảo vệ:

+ Lớp chất nhầy: có thành phần là chủ yếu là mucin (glycoprotein cao phân tử), phospholipids, chất điện giải và nước (chiếm 95%). Lớp chất nhầy này được tiết ra từ 3 loại tế bào tiết nhầy khác nhau là surface mucous cells (trên bề mặt dạ dày), mucous neck cells (ở vị trí mà gastric pit nối liền với gastric gland)glandular mucous cells (ở gastric gland trong hang vị). Nhiệm vụ của nó là hình thành một hàng rào bảo vệ, ngăn cách biểu mô dạ dày với chất phá huỷ.
[IMG]

+ HCO3- : được tiết ở cả tế bào biểu mô thân vị và hang vị. Mặc dù sự tiết HCO3- là thấp so với sự tiết axit, nhưng HCO3- đóng một vai trò cực kì quan trọng trong việc duy trì pH lớp chất nhầy ~ 7.0. Chúng trung hoà axit khuếch tán vào lớp nhầy trước khi axit có thể “chạm tới” tế bào biểu mô. Hơn thế nữa, nếu pepsin “chui vào” lớp nhầy này, nó sẽ bị bất hoạt (inactivated) bởi vì đây là môi trường kiềm (nồng độ HCO3- cao).

+ Prostaglandins: đóng vai trò chính trong việc duy trì tình trạng nguyên vẹn của lớp chất nhầy(lớp nhầy liên tục bị bào mòn và được tái tạo liên tục – chúng không “tĩnh” – static). Ví dụ, prostaglandins ngăn chặn hay làm đảo ngược tổn thương thứ phát gây ra bởi salicylatesmuối mật và ethanol. Hiệu quả bảo vệ của prostaglandins là kết quả của nhiều hoạt động bao gồm khả năng ức chế sự tiết axit, kích thích tiết cả HCO3- và chất nhầy, tăng lưu lượng máu đến niêm mạc, làm giảm nhẹ đáp ứng viêm tại chỗ gây ra bởi axit và tái tạo tế bào biểu mô dạ dày.

+ Mucosal blood flow (lưu lượng máu đến niêm mạc): đóng vai trò vận chuyển các chất dinh dưỡng và oxy cho quá trình tái tạo lại tế bào bị phá huỷ, cũng như loại bỏ các chất độc hại trong quá trình chuyển hoá.

+ Growth factors (yếu tố tăng trưởng): bao gồm EGF (Epidermal Growth Factor), TGF(Transforming Growth Factor) α và FGF (Fibroblast Growth Factor) điều biến quá trình phục hồi.

*Nếu tế bào biểu mô dạ dày chỉ bị phá huỷ ít, các tế bào bên cạnh vết thương đó có thể di trú qua bù đắp lại, phục hồi lại vết thương đó (restitution). Nhưng nếu sự phá huỷ lớn mà sự bù đắp không hiệu quả thì cần phải gia tăng sản sinh tế bào (proliferation). Lúc này prostaglandins và EGF, TGF-α sẽ điều hoà quá trình đó.

b) Các yếu tố tấn công:

+ H+ và pepsin: Khi bị kích thích, tế bào thành (parietal cell) tiết 1 dung dịch axit mà chứa khoảng 160mmol/l HCl (pH của dung dịch này ~ 0.8!). Khi pepsinogen đầu tiên được tiết ra, nó chưa có tác dụng tiêu hoá protein ngay. Tuy nhiên, ngay khi tiếp xúc với dung dịch axit HCl, nó biến thành dạng hoạt động là pepsin. Chức năng của pepsin là tiêu hoá trực tiếp protein thành các chuỗi peptide nhỏ hơn để các enzyme tiếp theo của tuỵ làm việc dễ dàng hơn.
Thử tưởng tượng, nếu dạ dày không có được cơ chế bảo vệ liên tục, liệu nó có thể “trụ vững” trước 2 “sát thủ” này không!!!

+ Ngoài ra còn có các tác nhân tấn công dạ dày khác, mà tiêu biểu nhất có lẽ là Helicobacter pylori (Hp). 
[IMG]

Sau khi xâm nhập cơ thể, Helicobacter pylori sẽ chui vào lớp nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày, tại đây chúng tiết ra những chất làm kích thích dạ dày tiết nhiều acid hơn. Không những thế chúng còn làm suy yếu lớp nhầy bảo vệ và tiết ra một số độc tố làm tổn thương các tế bào nằm bên dưới lớp nhầy. Do đó niêm mạc dễ dàng bị ăn mòn bởi chất acid có trong dịch tiêu hóa của dạ dày, gây ra viêm loét dạ dày hay tá tràng. (*)

+ Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAIDs): Nhắc lại một chút, như đã nói ở trên,prostaglandins đóng vai trò chính trong việc sửa chữa, duy trì lớp chất nhầy. Prostaglandins có nguồn gốc từ arachidonic acid trên màng tế bào.
[IMG]

Enzyme chính trong việc tổng hợp prostaglandins là cyclooxygenase (COX). Nó có 2 đồng dạng là COX-1 và COX-2.

Enzyme COX-1 được biểu lộ trong các mô, bao gồm dạ dày, tiểu cầu, thận và các tế bào nội mô. Phân tử đồng dạng đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì tính toàn vẹn của chức năng thận, tập kết tiểu cầu, và sự nguyên vẹn của lớp nhầy ống tiêu hoá (vì chúng sinh tổng hợp prostaglandins mà có nhiệm vụ duy trì lớp nhầy).

Ngược lại enzyme COX-2 được biểu lộ khi có kích thích viêm, tổng hợp PGI2, PGE2 -> đáp ứng viêm. Chúng có trong đại thực bào (macrophage), bạch cầu (leukocyte), nguyên bào sợi (fibroblast) và những tế bào hoạt dịch (synovial cells).

Mặt lợi ích của thuốc NSAIDs là ức chế COX-2 trong mô viêm. Nhưng đồng thời nó cũng ức chế luôn COX-1, dẫn đến loét niêm mạc ống tiêu hoá hay rối loạn chức năng thận. Vì thế người ta đã chế tạo ra loại thuốc NSAIDs có tính chọn lọc cao với COX-2, tăng lợi ích làm giảm đáp ứng viêm và thu hẹp khả năng tổn hại ống tiêu hoá. Thế nhưng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 đó lại có tác hại lên hệ tim mạch, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (myocardial infarction).

Thêm một chút về sinh tổng hợp acid arachidonic:
[IMG]

Trong tế bào, acid arachidonic không tồn tại ở dạng acid béo tự do mà chủ yếu được este hoá trên màng phospholipids, phần lớn là trong hợp chất phosphatidylcholine và phosphatidylethanolamine. Acid arachidonic được tạo ra bằng cách: enzyme phospholipase A2 thuỷ phân liên kết este ở vùng “cleavage site”.

+ Stress: ảnh hưởng đến hệ thần kinh gây nhiều xáo trộn sinh lý trong cơ thể (có thể gây tăng tiết acid dạ dày dẫn đến loét dạ dày…)

+ Smoking (hút thuốc), alcohol (uống rượu): trong khói thuốc và rượu có nhiều chất độc hại, làmtrầm trọng thêm tình trạng viêm loét, gây đáp ứng viêm với những tế bào dưới niêm mạc, từ đó ảnh hưởng đến hoạt động bình thường của dạ dày.

Sự cân bằng giữa 2 yếu tố bảo vệ và tấn công phía trên giúp dạ dày “an toàn” trong điều kiện khắc nghiệt (pH trong lòng dạ dày có thể bằng 1 hoặc thấp hơn).
Tuy nhiên khi lớp nhầy bảo vệ biến mất (1) hay tiết quá nhiều H+ và pepsin (2) hoặc cả (1) và (2) thì sẽ dẫn đến bệnh loét dạ dày, tá tràng (tuỳ theo vị trí giải phẫu mà loét có thể ở dạ dày, tá tràng hoặc cả hai).

Nguồn trích dẫn:
(*)http://www.bvdaihoc.com.vn/bv/news.asp?bvdh.umc=Details&action=109
Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th. Part 14 Disorders of the Gastrointestinal System.
Ganong’s Review of Medical Physiology, 23rd 2010 (LANGE Basic Science)
Medical Physiology, Walter F.Boron, Emile L.Boulpaep

 – drDream – Thành viên diễn đàn Đọc sách Y sinh.

Xem thêm thảo luận tại đây.

Bướu trán – Frontal bossing

Bướu trán

(Frontal bossing)

Nguyễn Phước Long – Nguyễn Thiện Luân

Mô tả triệu chứng

Đây là một tình trạng trán lồi lên (prominence) bất thường.

Tình trạng đi kèm

Phổ biến

–         Bệnh to cực (còn gọi là to đầu chi) – Rất thường xuất hiện cùng nhau, nhưng bản thân bệnh to cực là một rối loạn hormone hiếm gặp.

–         Hội chứng NST X dễ gãy – nguyên nhân thường gặp của chậm phát triển tâm thần ở nam, hộp sọ lớn có trán dồ (prominent forehead).

–         Sự tạo máu ngoại tủy (extramedullary haematopoiesis) – Xem thêm mô tả về “gương mặt sóc chuột (chipmunk facies)” ở chương 4, phần dấu hiệu ung bướu/huyết học.

Ít phổ biến

–         Hội chứng tích tụ hắc bào lớp đáy (basal cell naevus syndrome) hay còn gọi là hội chứng Gorlin – một tình trạng di truyền trội NST thường hiếm gặp. Ngoài triệu chứng bướu trán, bệnh nhân còn có thể có hàm nhỏ (small jaw), hóc mắt gian xa (ocular hypertelorism), u nang vùng họng.

Hình Mô tả một bệnh nhân nam 67 tuổi với hội chứng Gorlin (do người dịch cung cấp).

–         Giang mai bẩm sinh.

–          Cleidocranial dysostosis (tạo xương sọ – đòn bất toàn) – Một tình trạng rối loạn di truyền trội trên NST thường hiếm gặp. Đặc trưng bởi sự khiếm khuyết một phần hay toàn bộ xương đòn, khiếm khuyết cốt hóa sọ (defective ossification of the skull) và lệch diện khớp răng (faulty occlusion) do thiếu răng, răng mọc sai chỗ hoặc dư răng (supernumerary teeth).

Hình mô tả gương mặt, răng và xương đòn của bệnh nhân mắc cleidocranial dysostosis (do người dịch cung cấp).

–         Hội chứng Crouzon (Crouzon syndrome, hay branchial arch, hay pharyneal syndrome) là một rối loại di truyền do đột biến gene FGFR2 và FGFR3 (gene mã hóa cho Fibroblast growth factor receptor 2 và 3 – protein chịu trách nhiệm biến các tế bào chưa trưởng thành biệt hóa thành tế bào xương trong giai đoạn phát triển phôi). Rối loạn này gây ảnh hưởng đến sự hợp nhất sớm bất thường của các xương sọ (craniosynostosis). Điều này làm cho cấu trúc hộp sọ phát triển không bình thường, gây nên biến dạng đầu – mặt.

–          Hội chứng Hurler (mucopolysaccharidosis I, MPS-I) thường xảy ra ở trẻ từ 3 – 8 tuổi. Biến dạng mặt xảy ra trong khoảng 2 năm đầu đời. Đây là một tình trạng rối loạn chuyển hóa di truyền hiếm gặp. Nguyên nhân là do cơ thể không tạo được lysosomal α-L-iduronidase – một enzyme có tính cơ hữu toàn cơ thể, đặc biệt là ở dịch nhầy do tế bào đài tiết ra (có chức năng bảo vệ và hỗ trợ hoạt động cho các cơ quan, như phổi, hệ tiêu hóa, sinh dục…) và dịch quanh khớp. Điều này làm cho cơ thể không thể phân giải glycosaminoglycan (GAGs, hay còn gọi là mucopolysaccharides), gây tích tụ và làm tổn thương các cơ quan (đặc biệt là tim, phổi, xương). Lưu ý là cơ thể cần GAGs để tạo xương và mô.

GAGs được chia làm 4 nhóm: (1) Heparin/Heparan sulfate (HSGAGs) – tác nhân chống đông máu (2) Chondroitin/dermatan sulfate (CSGAGs) – thành phần dịch khớp; cả 2 được sản xuất ở bộ Golgi. (3) Keratan sulfate quan trọng trong tạo cầu nối N-glycosyl hay O-glycosyl của các proteoglycan. (4) Hyaluronic acid – thành phần chính của dịch ngoại bào, góp phần chính vào việc tăng sinh và kết tập của tế bào.

–         Hội chứng Pleiffer (tên gọi khác là acrocephalosyndactyly type 5, Craniofacial – skeletal – dermatologic dysplasia hay Noack syndrome) – có phần nào sự chồng lấp với hội chứng Crouzon. Đây là một rối loạn di truyền do sự hợp nhất sớm các xương sọ (craniosynostosis), gây biến dạng đầu mặt. Về cơ chế, nó là hậu quả của đột biến geneFGFR1 và FGFR2, cùng có vai trò biến tế bào chưa trưởng thành biệt hóa thành tế bào xương ở giai đoạn phát triển phôi. Sự đột biến này làm lộ trình tín hiệu của FGFR1và/hoặc FGFR2 kéo dài, gây hợp nhất sớm không chỉ ở xương sọ mà còn ở tay và chân.

–          Hội chứng Rubinstein – Taybi – Người bệnh có gương mặt đặc biệt, dáng người thấp, trí thông minh bị suy giảm từ mức trung bình đến nặng, khiếm khuyết mắt – tim – thận – răng và béo phì. Ung thư mô tạo máu (leukemia) thường xảy ra ở những người có hội chứng này.

Các đột biến trên gene CREBBP (mã hóa CREB), EP300, đột biến mất chất liệu di truyền trên NST 16 là các thay đổi di truyền liên quan đến hội chứng Rubinstein – Taybi.

–          Hội chứng Russell – Silver là một rối loạn chậm tăng trưởng trước và sau sinh. Trẻ em có tình trạng này thường có cân nặng lúc sinh thấp và thường không thể tăng cân như tỉ lệ trông đợi. Về gương mặt, chúng có gương mặt hình tam giác (triangular face) với trán dồ, cằm nhọn (narrow chin), hàm nhỏ,… Các rối loạn cũng có thể xảy ra ở một số phần của cơ thể như bất thường hệ tiêu hóa, chậm hiểu và chậm phát triển nhận thức.

Tới 40% số trường hợp không xác định được nguyên nhân nhưng hội chứng Russell – Silver có nguyên nhân di truyền phức tạp. Các nghiên cứu được tiến hành chú trọng đến các vùng đặc biệt của NST số 7 và số 11. Cần lưu ý rằng, người ta chỉ ra rằng ít nhất 1/3 số nguyên nhân liên quan tới hiện tượng methyl hóa DNA, đặc biệt là methyl hóa gene H19 và IGF2 ở NST 11. Khoảng 7 – 10% là do trẻ mắc bệnh nhận cả 2 NST số 7 từ mẹ (maternal uniparental disomy, UPD).

Cơ chế

Nhìn chung, triệu chứng bướu trán (frontal bossing) này liên quan tới các rối loạn thăng bằng của các hormone tăng trưởng ảnh hưởng tới mô cơ thể, nhất là mô xương.

Trong bệnh to cực, quá nhiều hormone tăng trưởng tuần hoàn gây ra sự tăng trưởng quá mức của hộp sọ và đặc biệt ở vùng trán.

Xem thêm các hội chứng phía trên để hiểu rõ từng trường hợp cụ thể.

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

(Diabetes retinopathy)

Nguyễn Thiện Luân – Nguyễn Phước Long

 

A. Các đốm xuất huyết nhỏ, vi phình mạch, các mảng xuất tiết nặng (mảng lipid), bệnh lý võng mạc hình vòng (circinate retinopathy), bất thường vi mạch trong võng mạc, và phù hoàng điểm. B. Chụp mạch huỳnh quang (fluorescein angiography) của mắt ở hình A. Vi phình mạch dưới dạng các đốm bắt huỳnh quang sáng hơn, tuy nhiên các đốm xuất huyết lại không bắt huỳnh quang. Vùng vô mạch rộng hơn.

Chỉnh sửa dưới sự cho phép từ Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn, London: Mosby, 2008: Fig 6-19-1.

 

Hình ảnh bệnh võng mạc không tăng sinh với các vết xuất huyết, mảng xuất huyết và xuất tiết dạng bông.

Chỉnh sửa với sự cho phép từ Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn, London: Mosby, 2008: Fig 6-19-2.

 

Bệnh võng mạc tăng sinh nặng do đái tháo đường với các hình ảnh xuất tiết dạng bông, bất thường vi mạch trong võng mạc và chảy máu tĩnh mạch.

Chỉnh sửa với sự cho phép từ Goldman L, Ausiello D, Cecil Medicine, 23rd edn, Philadelphia: Saunders, 2007: Fig 449-16.

Mô tả triệu chứng

“Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường” là một thuật ngữ mang tính khái quát (umbrella term) mô tả những biến đổi đặc trưng ở mắt trong bệnh cảnh đái tháo đường. Một số thuật ngữ và nguyên nhân có sự trùng lắp với bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp (hypertensive retinopathy) và có chung một số con đường đích (final pathways). Xem thêm mục “Bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp” ở Chương 3, “Các triệu chứng tim mạch” (“Cardiovascular signs”).

Bệnh võng mạc do đái tháo đường có thể được phân thành một số nhóm như ở bảng 7-1.

Đọc bài đầy đủ  tại đây.

Teo cơ do đái tháo đường

Teo cơ do đái tháo đường

(Diabetic amyotrophy or lumbar plexopathy)

Nguyễn Phước Long – Nguyễn Thiện Luân

Mô tả triệu chứng

Một dấu hiệu của bệnh lý thần kinh do đái tháo đường với sự hoại cơ gây đau đớn; đặc biệt ảnh hưởng đến đùi, cẳng chân và vùng mông. Tình trạng này còn gây ra giảm phản xạ, giảm sức cơ ở chi dưới và sụt cân rất thường xảy ra.

Tình trạng này có thể được giải quyết sau khoảng 12 tháng hoặc lâu hơn.

 

Hình mô tả bệnh nhân bị teo cơ vùng đùi – chậu bên phải nghiêm trọng hơn bên trái.

Hình do người dịch bổ sung.

Tình trạng đi kèm

–         Đái tháo đường.

Cơ chế

Hiện vẫn chưa rõ cơ chế, có thể đây là một thể của bệnh lý đám rối thần kinh thắt lưng – cùng (lumbosacral plexopathy), chủ yếu từ L2 đến L4.

Trước đây người ta cho rằng tổn thương thiếu máu cục bộ (ischaemic injury), các trục trặc trong chuyển hóa (metabolic derangement) và phản ứng viêm (inflammation) là nguyên nhân.

Các nghiên cứu hiện cho thấy mạch máu của các trường hợp mắc bệnh tồn tại các phản ứng viêm xâm nhiễm (inflammatory infiltrates), sự lắng đọng các globulin miễn dịch và bổ thể. Điều này gợi ý rằng phản ứng viêm mạch qua trung gian miễn dịch          (immune-mediated vasculitis) có thể là nguyên nhân.

Bàn luận thêm

“Diabetic amyotrophy” còn có tên gọi khác là “proximal motor neuropathy”, đặc biệt chỉ xảy ra ở bệnh lý đái tháo đường. Nó là mộthội chứng ảnh hưởng chủ yếu đến những bệnh nhân đái tháo đường type 2 lớn tuổi và xảy ra đa phần ở nam giới. Thông thường, dấu hiệu ban đầu là những cơn đau ở 2 bên đùi (chủ yếu là đùi trước), hông và vùng mông đi cùng với sự yếu và teo của đầu gần các nhóm cơ vùng chậu (proximal muscle groups).

Các liệu pháp mới để kiểm soát bệnh lý thần kinh ngoại biên nói chung (như mononeuropathies, radiculopathies và diabetic amyotrophy) bao gồm aldose reductase inhibitors (để ức chế lộ trình hoạt động quá mức của polyol), aminoguanidine (ức chế hình thành AGEs), bổ sung γ-linoleic acid (do rối loạn sản xuất), các antioxidants (như α-lipoic acid), chất giãn mạch và các yếu tố tăng trưởng thần kinh người bằng công nghệ tái tổ hợp (recombiant human nerve growth factors).

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Thể trạng người Cushing

Thể trạng người Cushing

(Cushing body habitus)

Nguyễn Thiện Luân – Nguyễn Phước Long

 

Hình ảnh thể hiện tích tụ mỡ trung tâm, khuôn mặt hình mặt trăng, vết rạn da.

Chỉnh sửa dưới sự cho phép từ Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition, 8th edn, Philadelphia: Saunders, 2009: Fig 24-43.

Mô tả triệu chứng

Gồm 3 triệu chứng chính (liên quan đến sự tái phân bố mỡ trong cơ thể):

  • Tích tụ mỡ vùng trung tâm (central adiposity)

Béo phì trung tâm tiến triển (progressive central obesity) thường bao gồm tích trữ mỡ ở mặt, cổ, ngực và bụng. Các cấu trúc và cơ quan bên trong cơ thể cũng bị ảnh hưởng.

  • Khuôn mặt hình mặt trăng (moon facies)

Khuôn mặt tròn, ửng đỏ là hậu quả của sự tích trữ mỡ ở vùng thái dương 2 bên (bitemporal regions).

  • Bướu lạc đà (buffalo hump)

Tích tụ mỡ ở sau gáy và vùng giữa 2 xương vai.

Các mảng mỡ ở vùng thượng đòn cũng gợi ý béo phì trung tâm.

 

Hình ảnh thể hiện một số triệu chứng lâm sàng của hội chứng Cushing. A. Béo phì trung tâm kèm béo phì toàn thân và gù lưng ở người phụ nữ 30 tuổi có bệnh Cushing (Cushing’s disease). B. Cùng bệnh nhân ở A, với khuôn mặt hình mặt trăng, nhiều lông, mảng mỡ ở vùng thượng đòn. C. Khuôn mặt tròn, nhiều lông và mụn trứng cá ở người nữ 14 tuổi có bệnh Cushing. D. Béo phì trung tâm và toàn thân, khuôn mặt hình mặt trăng ở người nam 14 tuổi có bệnh Cushing. E và F. Béo phì trung tâm điển hình với các vết rạn da ở bụng trên người phụ nữ 41 tuổi (E) và người nam 40 tuổi (F) có hội chứng Cushing. G. Các vết rạn da ở một bệnh nhân 24 tuổi có u tuyến thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia) đã được điều trị với liều cao dexamenthasone trong liệu pháp thay thế. H. Các vết bầm máu và lớp da mỏng điển hình ở một bệnh nhân có hội chứng Cushing. Trong trường hợp này, vết bầm máu xuất hiện mà không có tổn thương nào trước đó. Nguồn: Williams Textbook of Endocrinology 12nd.

(Hình do người dịch bổ sung)

Tình trạng đi kèm

Hội chứng Cushing.

Cơ chế tích tụ mỡ trung tâm

Sự tích tụ mỡ trung tâm chủ yếu phản ánh tình trạng tích mỡ ở nội tạng bên trong ổ bụng, không phải tích tụ mỡ dưới da. (Nói cách khác, tăng tích tụ mỡ ở trung tâm, giảm phân bố mỡ dưới da, từ đó dẫn đến việc dễ xuất hiện các vết bầm máu (bruising) cũng như các mảng tăng sắc tố và các vết rạn da.)

 

Sơ đồ minh họa cơ chế tích tụ mỡ trung tâm

Các glucocorticoid có chức năng điều hòa sự biệt hóa, hoạt động và phân bố của mô mỡ. Chúng là những chất kích thích các tế bào đệm mô mỡ (adipose stromal cell) biệt hóa thành các tế bào mỡ trưởng thành (mature adipocyte).

Các nghiên cứu cho thấy một số loại mỡ, bao gồm mỡ mạc nối (omental fat) (nhưng không thuộc loại mỡ dưới da), có khả năng chuyển cortisone (không hoạt động) sang cortisol (hoạt động) thông qua enzyme 11B-HSD1. Insulin và cortisol sẽ làm tăng nồng độ của enzyme này, do đó lại càng tăng tạo cortisol là dạng hoạt động.

Từ đó, người ta cho rằng việc cơ thể tiếp xúc với các chất glucocorticoid lâu ngày sẽ dẫn đến tăng tạo cortisol từ các tế bào mỡ mạc nối, và do đó sẽ kích thích sự biệt hóa nhiều tế bào mỡ khác thành các tế bào mỡ trưởng thành, gây tích tụ mỡ trung tâm.

Cơ chế tích tụ mỡ ở mặt (khuôn mặt hình mặt trăng) và ở sau gáy (bướu lạc đà) không rõ.

Giá trị của triệu chứng

– Béo phì trung tâm được xem như triệu chứng ban đầu phổ biến nhất, chiếm hơn 90% số bệnh nhân, theo một số tài liệu.

– Khuôn mặt hình mặt trăng gặp trong 67 – 100% các bệnh nhân, với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 41% đối với hội chứng Cushing.

– Bướu lạc đà có thể gặp trong các tình trạng khác, chẳng hạn AIDS và béo phì toàn thân, và triệu chứng này không đặc hiệu cho hội chứng Cushing.

Một số câu hỏi thảo luận dành cho bạn đọc:

1. Nêu các triệu chứng lâm sàng khác của hội chứng Cushing.

2. Bài viết chưa khai thác sâu cơ chế tích tụ mỡ ở “trung tâm”. Tại sao trong hội chứng Cushing, mặt, cổ, ngực, bụng tích tụ nhiều mỡ, còn tay chân thì gầy, da mỏng? Các bạn hãy thảo luận thêm về cơ chế này.

 

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Dấu Chvostek trong hạ calci máu

Dấu Chvostek

(Chvostek’s sign)

Nguyễn Phước Long – Nguyễn Thiện Luân

Mô tả triệu chứng

Người khám dùng búa gõ vào má bệnh nhân ở vị trí trước tai và vừa dưới xương gò má. Mục đích của động tác này là để kích thích thần kinh mặt, gây co các cơ mặt cùng bên. Dấu dương tính khi cơ co như hình minh họa. Về mặt ý nghĩa, dấu Chvostek gợi ý tình trạng tetany tiềm ẩn và tăng kích thích thần kinh cơ (neuromuscular excitability).

 

Hình: Dấu Chvotek dương tính. Ảnh được người dịch cung cấp.

Xem thêm dấu Trousseau.

Tình trạng đi kèm

Phổ biến

Hạ calci máu (hypocalcaemia) bởi một trong các nguyên nhân sau:

–          Nhược tuyến cận giáp (hypoparathyroidism) – Đặc trưng bởi tình trạng thiếu hormone tuyến giáp trong cơ thể.

–         Giảm vitamin D.

–          Giả nhược tuyến cận giáp (pseudohypoparathyroidism) – Một rối loạn di truyền với biểu hiện lâm sàng của bệnh lý nhược tuyến cận giáp nhưng khác ở chỗ nó là hậu quả của việc cơ thể không có khả năng đáp ứng lại khi được kích thích bởi hormone tuyến cận giáp.

–         Viêm tụy (pancreatitis).

–         Tăng thông khí/kiềm hô hấp.

Ít phổ biến

–         Hạ magne (Mg2+) máu.

Cơ chế

Tất cả các bệnh nhân có dấu Chvostek dương tính đều ở tình trạng tăng kích thích thần kinh (cơ). Khi thần kinh mặt bị kích hoạt, nó sẽ làm co cơ mạnh một cách bất thường. Có 3 con đường chính như sau.

–         Hạ calci máu: Ion calci rất cần thiết để duy trì tính thấm màng tế bào thần kinh do có khả năng khóa kênh Natri màng. Khi nồng độ calci ngoại bào thấp và/hoặc không hiện diện để làm chức năng của nó, tính thấm của kênh Natri tăng lên, Natri sẽ đi vào tế bào nhiều hơn, tế bào trở nên kém phân cực và dễ bị kích thích đạt ngưỡng điện thế hoạt động.

–         Tăng thông khí và kiềm hô hấp sẽ làm giảm nồng độ ion calci hoạt động (active ionised calcium) do đã bị gắn kết vào protein huyết tương, chủ yếu là AlbuminAlbumin ở pH kiềm sẽ tạo thành một “ổ” điện tích âm do các amino acid thành phần đã bị mất H+, vì vậy có khả năng tạo liên kết có bản chất ion với các ion, đặc biệt là các ion nguyên tố hóa trị II.

Cơ chế được mô tả ở hình dưới đây:

 

Sơ đồ mô tả quá trình tăng không khí – kiềm hô hấp và tăng kích thích thần kinh.

Kiềm hô hấp rất thường xảy ra khi bệnh nhân tăng thông khí vì lượng CO2 bị đào thải liên tục. Cơ chế hóa học với nguyên lý chuyển dời cân bằng và phương trình Henderson – Hasselbach sẽ làm chiều phản ứng ưu tiên về hướng sản xuất lại CO2 thay thế cho lượng mất đi. Cơ chế bù trừ này làm giảm nồng độ H+, gây kiềm hóa máu. Cần lưu ý rằng, nồng độ ion calci tự do lại rất lệ thuộc vào thay đổi pH. Sự kiềm hóa làm giảm ion calci ngoại bào, kênh Natri không bị khóa và sự ổn định điện thế màng không còn được tôn trọng.

–         Hạ Magne máu: Bản thân vai trò của ion Magne trong cơ thể sinh học vẫn còn đang được nghiên cứu, do vậy vai trò của tình trạng hạ Magne máu gây tetany vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên chúng ta đều biết rằng, Magne rất thiết yếu cho việc duy trì, điều hòa kênh và tải ion ở các mô có hoạt động điện mạnh (thần kinh, cơ,…), ảnh hưởng đến hoạt động điện thế màng tế bào.

Một số quá trình tế bào chịu tác dụng bởi Magne cần chú ý bao gồm:

o   Hoạt động Na+/ATPase – Nồng độ Magne thấp làm giảm hoạt tính của nó.

o   Khóa kênh K+ màng tế bào – Nồng độ Magne thấp gây mất nhiều K+ nội bào.

o   Nồng độ Magne thấp ức chế hormone cận giáp và gây hạ Calci máu, góp phần gây tetany.

o   Hoạt động của kênh Ca2+.

Giá trị triệu chứng

Có rất ít bằng chứng về giá trị của một dấu Chvostek dương tính. Tuy nhiên, nó vẫn được chấp nhận là một bằng chứng sơ khởi của hạ calci máu và tăng kích thích thần kinh. Cần lưu ý rằng, độ chuyên của dấu Chovostek chỉ vào khoảng 25% – nghĩa là những người có nồng độ calci máu bình thường vẫn có thể có dấu Chvostek dương tính.

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Vết bầm máu (do va chạm nhẹ) – Bruising

Vết bầm máu (do va chạm nhẹ)

(Bruising)

Nguyễn Thiện Luân – Nguyễn Phước Long 

 

(Hình do người dịch bổ sung)

 

Mô tả triệu chứng

Ở đây đề cập đến vết bầm máu gây ra do chấn thương rất nhẹ (minimal trauma) (chấn thương mà bình thường không thể gây ra vết bầm máu).

Tình trạng đi kèm

– Hội chứng Cushing

– Tăng urea huyết

Xem thêm phần “Mảng xuất huyết, ban xuất huyết và chấm xuất huyết” (“Ecchymoses, purpura and petechiae”) ở chương 4, “Các triệu chứng Huyết học/Ung bướu” (“Haematological/oncological signs”) để xem các nguyên nhân khác.

Cơ chế

  • Hội chứng Cushing

Sự mất lớp mô liên kết dưới da do tác động chuyển hóa của glucocorticoid làm bộc lộ các mạch máu dưới da, do đó dễ dàng xảy ra vỡ mạch máu. Cơ chế này giống như cơ chế hình thành các vết rạn da.

  • Tăng urea huyết

Cơ chế phức tạp và chưa rõ.

Có lẽ nồng độ urea trong máu tăng sẽ ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu (platelet function) hơn là số lượng tiểu cầu (thrombocytopenia), khiến quá trình hoạt hóa (activation), kết tập (aggregation) và bám dính (attachment) tiểu cầu vào lớp nội mạc mạch máu (blood vessel endothelium) không được hiệu quả.

Hình ảnh mô tả cơ chế hình thành vết bầm máu trong suy thận

Các yếu tố chủ chốt liên quan đến rối loạn hình thành cục máu đông (clotting dysfunction) ở bệnh nhân có tăng urea huyết được thể hiện trong hình trên.

– Chức năng tiểu cầu: Rối loạn trong việc tiết các yếu tố tiền kết tập tiểu cầu (pro-aggregation factor), sự mất cân bằng giữa các chất hoạt hóa (agonist) và ức chế (inhibitor) tiểu cầu, sự tăng quá mức hormone tuyến cận giáp (parathyroid hormone) gây ức chế kết tập tiểu cầu và sự giảm thromboxane A2 đều góp phần dẫn đến sự hoạt hóa hoặc kết tập tiểu cầu không hiệu quả.

– Bám dính thành mạch (vessel wall attachment): Một vài yếu tố gây nên sự bám dính thành mạch không hiệu quả. Bình thường, tiểu cầu có một số protein chịu trách nhiệm bám dính vào cả tiểu cầu khác và thành mạch, do đó giúp hình thành cục máu đông và từ đó giúp cầm máu. Các độc tố có nguồn gốc từ urea (“uraemic” toxin) làm giảm glycoprotein GP1b và gây rối loạn chức năng một số thụ thể (αIIb, β3), các yếu tố mà bình thường cần cho việc bám dính thành mạch và cần cho sự tương tác giữa vWF (von Willebrand Factor) và fibrinogen, do đó ức chế sự hình thành cục máu đông. Ngoài ra, sự tăng một số yếu tố khác có tác dụng ức chế hình thành cục máu đông, như NO và PGI2, cũng gặp trên những bệnh nhân có tăng urea huyết. Việc tăng nồng độ các chất ức chế này cũng góp phần hình thành những cục máu đông không hoàn chỉnh, dẫn đến việc dễ dàng xuất hiện vết bầm máu.

– Thiếu máu: Hồng cầu là một thành phần không thể thiếu trong quá trình hoạt hóa tiểu cầu bình thường cũng như trong quá trình hình thành cục máu đông. Khi số lượng hồng cầu bình thường, chúng “đẩy” các tiểu cầu về phía nội mạc mạch máu và do đó thúc đẩy quá trình hoạt hóa tiểu cầu phụ thuộc ADP. Những bệnh nhân có tăng urea huyết thường có kèm thiếu máu, và khi đó những quá trình bình thường này sẽ bị giảm hoặc mất, dẫn đến kéo dài thời gian chảy máu. Một số nghiên cứu cũng cho thấy đây là nguyên nhân chính gây chảy máu kéo dài ở những bệnh nhân có tăng urea huyết.

– Các yếu tố khác: Một số loại thuốc, bao gồm cephalosporins và aspirin, cũng có ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu.

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Dấu hiệu bập bềnh thận

Dấu hiệu bập bềnh thận

(Ballotable kidney)

Nguyễn Phước Long – Nguyễn Thiện Luân

 

Hình ảnh mô tả thủ thuật bập bềnh thận.

 

Mô tả triệu chứng

Người khám cho bệnh nhân nằm ngửa, bắt đầu cho một tay để qua hông bệnh nhân, tay còn lại đặt phía trước tại vị trí của góc sườn hoành (costophrenic angle) như hình vẽ. Bàn tay ở bên dưới sau đó “hất thận” lên trên, nếu bàn tay còn lại có thể cảm nhận thấy thận chạm vào thì nghiệm pháp dương tính.

Tình trạng đi kèm

Phổ biến

–         Bệnh lý thận đa nang (polycystic kidney disease) – Bệnh lý di truyền trội trên NST thường của thận. Bệnh lý diễn tiến âm thầm, xuất hiện chủ yếu ở người trưởng thành và thường chỉ có triệu chứng ở tuổi trung niên. Ở Mỹ, cứ 1000 người thì có 1 người mắc bệnh (tuy nhiên con số thực tế có thể lớn hơn do người ta chỉ ghi nhận được các trường hợp có triệu chứng). Người ta cũng ghi nhận được thể bệnh lý thận đa nang di truyền lặn. Nó ít phổ biến hơn, xuất hiện chủ yếu ở thời niên thiếu và trở nên trầm trọng một cách nhanh chóng, diễn tiến đến bệnh lý phổi, gan nặng, bệnh thận giai đoạn cuối và thường gây tử vong sớm.

Ít phổ biến

–         Carcinoma tế bào thận.

–          Khối u Wilm (Wilm’s tumour) – Một dạng ung thư thận hiếm gặp ở trẻ em. Khối u có thể xuất hiện 1 hoặc cả 2 bên thận. Nguy cơ mắc phải bệnh lý này tăng lên ở một số điều kiện di truyền nhất định, do vậy những trẻ có nhiều nguy cơ cần được tầm soát mỗi 3 tháng một lần cho đến khi 8 tuổi. Bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn (cure) ở hầu hết các trường hợp.

–         Amyloidosis.

–         Lymphoma.

–         Tắc nghẽn niệu đạo – Thận ứ nước (hydronephrosis).

Cơ chế

Thận to vì bất kì lý do gì như khối u, thâm nhiễm dạng bột (amyloid infiltration) hay nang phát triển bất thường (aberrant cystic expansion),… đều có xu hướng tiến gần hơn về thành trước bụng. Do vậy có thể cảm nhận sự sờ chạm khi có lực đẩy lên từ thành bụng sau lúc bệnh nhân nằm ngửa.

Giá trị của triệu chứng

Hầu như không có bằng chứng về giá trị của nghiệm pháp bập bềnh thận. Nhìn chung thì cảm giác chạm được thường không rõ ràng, vậy nên cần làm thêm các phương pháp chẩn đoán khác. Tuy nhiên, nghiệm pháp này âm tính không có nghĩa loại trừ tình trạng bệnh lý của thận.

 

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Tinh hoàn teo – Atrophic testicles

Tinh hoàn teo

(Atrophic testicles)

Nguyễn Thiên Luân – Nguyễn Phước Long

 

Hình ảnh mô tả kích thước tinh hoàn bình thường và teo, đo bằng thước đo tinh hoàn (orchidometer) Prader. A: người nam bình thường, kích thước tinh hoàn bên phải 20mL; B: bệnh nhân nam có hội chứng Kallmann, kích thước tinh hoàn bên phải 5ml. (Matsumoto AM. The testis. In: Felig P, Frohman LA, eds. Endocrinology and Metabolism, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:635-705.). Nguồn:Williams Textbook of Endocrinology 12nd Edition.

(Hình do người dịch bổ sung)

 

Mô tả triệu chứng

Tinh hoàn có kích thước nhỏ hơn bình thường.

Thể tích trung bình của tinh hoàn một người trưởng thành vào khoảng 18.6 ± 4.8mL. Kích thước tinh hoàn được đo bằng thước đo tinh hoàn hình xoan (ellipsoid orchidometer) – với phương pháp đo này, đa số người nam trưởng thành có thể tích mỗi tinh hoàn > 15mL.

Tình trạng đi kèm

Phổ biến

Chấn thương

Xơ gan

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocoele)

Ít phổ biến

Hội chứng Klinefelter

Hội chứng Prader-Willi

Suy tuyến yên (hypopituitarism)

Nhiễm trùng

Dùng các thuốc steroid tăng đồng hóa (anabolic steroid)

 

Cơ chế

70-80% thể tích của tinh hoàn là do các ống sinh tinh (seminiferous tubule) tạo nên, do đó bất cứ tổn thương hoặc rối loạn chức năng nào liên quan đến các ống này đều có thể dẫn đến teo tinh toàn.

Quá trình phát triển bình thường của tinh hoàn đòi hỏi phải cung cấp đủ máu và các hormone hoàng thể hóa (LH – luteinizing hormone) và hormone kích thích nang trứng (FSH – follicular stimulating hormone). Teo tinh hoàn có thể gây ra bởi tình trạng thiếu máu, chấn thương, thiếu kích thích từ hormone (như suy tuyến sinh dục nguyên phát hoặc thứ phát – primary or secondary hypogonadism) hoặc do bất thường về di truyền.

  • Hội chứng Klinefelter (47XXY)

Trong hội chứng Klinefelter, rối loạn về di truyền dẫn đến việc cơ thể có dư 1 NST X. Trong hội chứng này, các hormone hướng sinh dục (LH và FSH) tăng trong thời kỳ dậy thì, các ống sinh tinh xơ hóa, teo nhỏ lại và có thể bị tắc nghẽn. Do đó, thể tích tinh hoàn bị giảm. Tuy nhiên cơ chế của toàn bộ hiện tượng này vẫn chưa rõ ràng.

  • Hội chứng Prader-Willi

Đột biến NST 15 dẫn đến giảm tổng hợp GnRH, từ đó làm giảm hoặc thay đổi nồng độ FSH/LH, do đó làm giảm kích thích tổng hợp testosterone và tinh trùng đối với tinh hoàn. Hậu quả của việc “giảm sử dụng” này là tinh hoàn bị teo.

  • Dùng các thuốc steroid tăng đồng hóa (anabolic steroid)

Các steroid ngoại sinh sẽ gây ức chế lên trục hạ đồi, cụ thể là ức chế tổng hợp LH, do đó ức chế tổng hợp testosterone, cuối cùng dẫn đến teo tinh hoàn.

  • Giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocoele)

Giãn tĩnh mạch thừng tinh làm rối loạn chức năng tinh hoàn, và trong một số trường hợp sẽ gây teo tinh hoàn thông qua nhiều yếu tố, trong đó bao gồm sự tăng nhiệt độ trong bìu, sự thay đổi lưu lượng máu đến, stress do các gốc oxi hóa (oxidative stress) và sự giảm tổng hợp testosterone.

  • Xơ gan

Tế bào gan bị tổn thương không thể đảm nhiệm chức năng thoái giáng androgen, do đó làm ứ đọng androgen trong cơ thể, làm tăng lượng oestrogen được chuyển hóa từ androgen. Bên cạnh đó, gan cũng giảm chức năng thoái giáng oestrogen. Nồng độ oestrogen cao dẫn đến giảm tổng hợp testosterone và tinh hoàn, giảm kích thước ống sinh tinh, từ đó dẫn đến teo tinh hoàn.

  • Alcohol

Alcohol gây teo tinh hoàn thông qua các cơ chế trực tiếp và gián tiếp.

– Trực tiếp: alcohol và một số sản phẩm thoái giáng được xem là chất độc đối với tế bào Leydig và sẽ làm giảm sự sinh tinh trùng.

– Gián tiếp: alcohol có thể ức chế chức năng vùng hạ đồi và tuyến yên. Một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm nồng độ LH ở những người có sử dụng alcohol.

Giá trị của triệu chứng

Mặc dù là một triệu chứng không đặc hiệu, nhưng nếu có teo tinh hoàn thì việc thăm khám tìm các triệu chứng và nguyên nhân liên quan đến rối loạn hormone nên được tiến hành.

Một số câu hỏi thảo luận dành cho bạn đọc:

1. Nhiễm trùng ở cơ quan nào và những tác nhân nhiễm trùng nào có thể dẫn đến teo tinh hoàn?

2. Cơ chế tác động của alcohol và các sản phẩm thoái giáng lên tế bào Leydig, vùng hạ đồi và tuyến yên gây teo tinh hoàn.

 

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Bệnh chân voi là gì? Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh?

Bệnh chân voi là gì? Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh?

Cho em hỏi tại sao giun chỉ kí sinh gây vỡ mạch bạch huyết thì gây bệnh chân voi ở người ?

Trả lời:

Mình xin đưa ra một số ý để bạn tham khảo.Cơ chế bệnh sinh chủ yếu trong trường hợp phù chân voi do nhiễm giun chỉ (elephantiasis) là do đáp ứng viêm của cơ thể gây tổn thương lên hệ bạch huyết. Chú ý rằng thường nhân tố kích thích là giun trưởng thành chứ không phải các microfilaria.

Trong giai đoạn viêm cấp, các con giun trưởng thành này sống trong các đường bạch huyết hướng tâm (đường vào) hoặc trong các nang lympho, gây giãn mạch bạch huyết và dày thành mạch. Giai đoạn này có phù khu trú thoáng qua (transient local edema).

Tiếp theo đó, nếu sự phơi nhiễm với ký sinh trùng vẫn tiếp diễn, sự thấm nhập các tương bào, eosinophil và đại thực bào, cùng với sự tăng sinh lớp nội mạc mạch máu và mô liên kết sẽ làm hẹp lòng mạch bạch huyết và tổn thương các van bạch huyết. Từ đó dẫn đến những thay đổi vĩnh viễn, gây ra tình trạng phù chân voi đặc trưng. Cụ thể, từ kiểu phù mềm ấn lõm ban đầu sẽ chuyển sang phù cứng trong giai đoạn này, kèm theo đó là sự dày lên của mô dưới da và sự tăng sinh lớp sừng (hyperkeratosis). Lúc này trên da cũng bắt đầu xuất hiện các đường nứt (fissure).

Như vậy, về cơ bản, phù chân voi trong nhiễm giun chỉ là do tắc mạch bạch huyết và do phản ứng viêm của cơ thể.
Tuy nhiên, vấn đề này còn khá rộng, trên đây mình chỉ nói sơ lược, các bạn có thể bàn luận sâu hơn nữa nếu cảm thấy có hứng thú.

Nguồn tham khảo: Chapter 218 – Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition.