Giải thích cơ chế triệu chứng học lâm sàng - www.docsachysinh.com

Chương 7: Nội tiết học

Trở về trang đọc sách

 Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

(Diabetes retinopathy)

Nguyễn Thiện Luân - Nguyễn Phước Long

 

A. Các đốm xuất huyết nhỏ, vi phình mạch, các mảng xuất tiết nặng (mảng lipid), bệnh lý võng mạc hình vòng (circinate retinopathy), bất thường vi mạch trong võng mạc, và phù hoàng điểm. B. Chụp mạch huỳnh quang (fluorescein angiography) của mắt ở hình A. Vi phình mạch dưới dạng các đốm bắt huỳnh quang sáng hơn, tuy nhiên các đốm xuất huyết lại không bắt huỳnh quang. Vùng vô mạch rộng hơn.

Chỉnh sửa dưới sự cho phép từ Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn, London: Mosby, 2008: Fig 6-19-1.

 

Hình ảnh bệnh võng mạc không tăng sinh với các vết xuất huyết, mảng xuất huyết và xuất tiết dạng bông.

Chỉnh sửa với sự cho phép từ Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn, London: Mosby, 2008: Fig 6-19-2.

Bệnh võng mạc tăng sinh nặng do đái tháo đường với các hình ảnh xuất tiết dạng bông, bất thường vi mạch trong võng mạc và chảy máu tĩnh mạch.

Chỉnh sửa với sự cho phép từ Goldman L, Ausiello D, Cecil Medicine, 23rd edn, Philadelphia: Saunders, 2007: Fig 449-16.

 

Mô tả triệu chứng

“Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường” là một thuật ngữ mang tính khái quát (umbrella term) mô tả những biến đổi đặc trưng ở mắt trong bệnh cảnh đái tháo đường. Một số thuật ngữ và nguyên nhân có sự trùng lắp với bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp (hypertensive retinopathy) và có chung một số con đường đích (final pathways). Xem thêm mục “Bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp” ở Chương 3, “Các triệu chứng tim mạch” (“Cardiovascular signs”).

Bệnh võng mạc do đái tháo đường có thể được phân thành một số nhóm như ở bảng 7-1.

 

Tình trạng đi kèm

- Đái tháo đường

- Bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp cũng có thể gây ra một số biến đổi tương tự

 

Cơ chế

Cơ chế của những biến đổi gặp trong bệnh lý võng mạc do đái tháo đường rất phức tạp và đến nay vẫn chưa được hiểu rõ.

Tình trạng tăng đường huyết mạn tính (chronic hyperglycaemia) được xem là yếu tố chính dẫn đến bệnh lý võng mạc do đái tháo đường, thông qua việc hoạt hóa một chuỗi các thay đổi mà cuối cùng dẫn đến 2 trạng thái bệnh lý chính:

1. thay đổi tính thấm thành mạch – các mạch máu bị “rò rỉ” (leaky vessels)

2. thiếu máu võng mạc kèm tình trạng tân sinh mạch máu (neovascularisation).

 

Bảng 7-1. Các biến đổi trong bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

Bệnh lý võng mạc không tăng sinh (Nonproliferative retinopathy)

Xuất tiết dạng bông (cotton wool spots)

Tình trạng phù kèm thiếu máu (ischaemic swelling) ở võng mạc (optic nerve layer), tạo nên hình ảnh một vùng màu trắng, xếp thành hình vòng loang lổ quanh vùng phù

Các đốm (dot) và vết (blot) xuất huyết (Dot and blot haemorrhages)

Các đốm đỏ kích thước lớn hơn với bờ rõ (đốm xuất huyết) hoặc không rõ (vết xuất huyết)

Xuất tiết cứng (Hard exudates)

Lipid ứ đọng lại ở lớp võng mạc tạo nên một vùng xuất tiết cứng màu trắng hoặc vàng có dạng như sáp (waxy appearance)

Vi phình mạch (Microaneurysms)

Các đốm tròn đỏ riêng biệt

Bệnh lý võng mạc tăng sinh (Proliferative retinopathy)

Tân sinh mạch máu bắt đầu từ vùng gai thị hoặc từ các mạch máu có sẵn

Phù hoàng điểm

Sự dày lên và phù nề hoàng điểm (có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh lý võng mạc tăng sinh hoặc không tăng sinh

 

Những biến đổi này đều có liên quan đến hậu quả gây giảm thị lực của bệnh lý võng mạc tăng sinh và của phù hoàng điểm.

Tất nhiên còn nhiều quá trình bệnh lý khác cũng góp phần tác động vào 2 trạng thái nói trên. Bảng 7-2 cho biết một số yếu tố chính trong đó.

Cơ chế (rút gọn) của bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

 

Bảng 7-2. Các yếu tố và hậu quả tác động đến bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

Yếu tố

Hậu quả

Tăng đường huyết mạn tính

Đường huyết cao làm rối loạn quá trình tự điều hòa lưu lượng máu ở võng mạc, làm tăng dòng chảy, tạo nên một ứng suất cắt (shear stress) lên thành mạch máu võng mạc. Điều này sẽ kích thích tiết ra một số chất vận mạch (vasoactive substances), gây rò rỉ thành mạch (vascular leakage) và gây phù hoàng điểm. Đồng thời tăng tổng hợp sorbitol – xem bên dưới

Sorbitol

Sorbitol được tổng hợp từ quá trình thoái giáng glucose. Tăng quá mức sorbitol có thể gây tổn thương tế bào do thẩm thấu (osmotic damage to cells) và biến đổi các loại protein khác – từ đó dẫn tới thay đổi tính thấm thành mạch

Các sản phẩm tận của quá trình glycosyl hóa (Advanced Glycation End products, AGEs)

Glucose dư thừa sẽ kết hợp với các amino acid và protein, bất hoạt các enzyme chính yếu và biến đổi một số protein của tế bào, hình thành các gốc oxy hóa (reactive oxygen species) và gây phản ứng viêm. Hậu quả là tổn thương mạch máu và thiếu máu. Ngoài ra, glucose cũng có thể gắn kết với collagen và gây nên các biến chứng vi mạch (microvascular complications)

Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor – VEGF)

VEGF sinh ra do quá trình thiếu oxy mô (hypoxia) ở võng mạc và có thể gây phá vỡ hàng rào máu – võng mạc (blood-retina barrier breakdown), dẫn đến phù hoàng điểm. VEGF cũng là yếu tố chính kích thích tân tạo mạch máu trong bệnh lý võng mạc tăng sinh

Phản ứng viêm

Sự tăng bám dính các bạch cầu lên thành mao mạch làm giảm dòng máu đến và làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy mô. Có thể góp phần vào quá trình phá vỡ hàng rào máu – võng mạc và quá trình phù hoàng điểm

Vi huyết khối (microthrombosis)

Dẫn đến tắc nghẽn mao mạch võng mạc, thiếu máu và xuất tiết mao mạch. Hiện tượng xuất tiết kích thích nhiều yếu tố tăng trưởng khác nhau, trong đó có VEGF

Các yếu tố khác

Pigment epithelial-derived factor (PEDF) – có tác dụng ức chế tân tạo mạch

 

Các yếu tố tăng trưởng và IGF-1 (Insulin-like growth factor 1)

 

Các gốc oxy hóa (reactive oxygen species)

Chỉnh sửa với sự cho phép từ Frank RN, N Engl J Med 2004; 350: 48-58.

 

Giá trị của triệu chứng

Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường là một triệu chứng quan trọng và cần được theo dõi. Mức độ nặng của bệnh võng mạc vào thời điểm khám càng cao thì nguy cơ tiến triển bệnh càng cao; điều này càng khẳng định tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên một bệnh nhân có tình trạng này. Bệnh lý võng mạc tăng sinh và phù hoàng điểm có thể chữa khỏi trong đa số trường hợp trước khi bệnh nhân bị mù, do đó việc tầm soát và phát hiện triệu chứng của bệnh lý này trong bất cứ trường hợp nào cũng là điều rất cần thiết.

Các biến đổi trong bệnh lý võng mạc do đái tháo đường gặp trong:

- hầu hết các bệnh nhân có đái tháo đường type 1 trên 20 năm

- 80% bệnh nhân có đái tháo đường type 2 trên 20 năm.

Sau 10 năm, bệnh lý võng mạc tăng sinh xuất hiện ở 50% bệnh nhân đái tháo đường type 1 và 10% bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Khả năng các nhà lâm sàng phát hiện được bệnh lý võng mạc gây đe dọa giảm thị lực (sight-threatening retinopathy) cũng đã được khảo sát. Kết quả cho thấy:

- Phù hoàng điểm hiếm khi được phát hiện bởi các nhà lâm sàng không chuyên (non-specialists).

-  Việc sử dụng kính soi đáy mắt bởi các các nhà lâm sàng không chuyên khi đồng tử bệnh nhân giãn đã cho kết quả với độ nhạy 53 – 69% và độ đặc hiệu 91 – 96% với PLR 10.2.

Các nghiên cứu này cho thấy rằng những triệu chứng của bệnh lý võng mạc do đái tháo đường khó có thể được phát hiện bởi những nhà lâm sàng không chuyên.

Các câu hỏi, ý kiến thảo luận cũng như đóng góp cho bài viết vui lòng gửi về diễn đàn docsachysinh.com:

http://www.docsachysinh.com/forum/ hoặc

http://www.docsachysinh.com/forum/index.php?forums/noi-tiet-hoc-endocrinology.96/

Trở về trang đọc sách