www.docsachysinh.com - Diễn đàn Đọc sách Y sinh

Trở về trang đọc sách

 

Vai trò của thuốc ức chế men chuyển và

thụ thể của angiotensin qua các nghiên cứu

BS. Phạm Anh Khoa

 

Trong những năm gần đây, các bệnh lý nhiễm tại Việt Nam có xu hướng giảm dần và dần dịch chuyển sang các bệnh lý không lây vốn là vấn đề nổi trội tại các nước phát triển. Và có thể nói các bệnh lý liên quan đển tim mạch chiếm được sự quan tâm không nhỏ trong chiến lược điều trị trong y học.

Hiện nay nhóm thuốc ức chế men chuyển và thụ thể được tìm hiểu khá nhiều, tuy nhiên tác dụng của nhóm thuốc này tỏ ra nổi trội hơn so với các nhóm thuốc dãn mạch khác cũng cơ chế trong việc bảo vệ trong các bệnh lý tim mạch, ngoài cớ chế giảm tiền tải, hậu tải và ức chế hệ renin-angiotensin aldosteron. Tuy vai trò thực sự vẫn chưa được rõ, nhưng hiệu quả của nhóm thuốc này đã được chứng minh qua các nghiên cứu gần đây.

 

Hình 1: Sự liên quan của angiotensin II trong những cơ chế bệnh học khác nhau.

 

Dưới tác dụng của angiotensin II, những yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và lớn tuổi gây tổn thương lớp nội mạch, xơ vữa thành mạch và phì đại thể tích thất trái thể hiện lâm sàng bằng tăng huyết áp. Theo diễn tiến dẫn đến nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tiểu đạm, dãn và mất chức năng tâm thất không hồi phục, tiểu đảm ngưỡng thận hư và hệ quả cuối cùng là suy tim và suy thận giai đoạn cuối.

 

Hình 2: vai trò của thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron gây ức chế tác dụng của angiotensin II giúp giảm tình trạng xơ vữa thành mạch.

Thuốc ức chế men chuyển giúp giảm rối loạn chức năng nội mạch, giảm tình trạng oxy hóa quá mức, giảm tình trạng viêm và giảm việc tái cấu trúc mô. Điều này giúp hạn chế tổn thương mạch máu, giảm thiểu các hệ quả của nó sau này.

 

Hình 3: cơ chế hoạt động của men chuyển (angiotensin converting enzyme)

Men chuyển (ACE) giúp chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II, khi đó angiotensin II gắn vào các thụ thể của mình để tạo tác dụng về mặc sinh học như trên hình 3. Trong đó khi gắn vào thụ thể angiotensin 1 gây nên co mạch máu, ứ đọng natri, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, đáp ứng viêm,…

 

Hình 4: Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể AT1

Thuốc ức chế men chuyển(ACE) gây bất hoạt con đường chuyển đổi từ angiotensin I thành angiotensin II, qua đó giảm sự tạo lập angiotensin II. Nhưng đồng thời nó cũng ức chế còn đường chuyển hóa của bradyinin/NO, vốn gây ho trên bệnh nhân. Với lý do đó, thuốc ức chế trực tiếp trên thụ thể AT1 tỏ ra giảm thiểu tình trạng ho và nhắm đúng mục tiêu hơn.

 

Hình 5: Những nghiên cứu trong điều trị tăng huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển.

Tuy nhiên vai trò thực sự của men chuyển đến nay vẫn chưa được hiểu rõ, và vai trò của thuốc ức chế men chuyển vẫn tỏ ra cải thiện tỉ lệ tử vong hơn các nhóm thuốc dãn mạch khác. Cơ chế ra sao hiện nay vẫn còn đang được tìm hiểu, tuy nhiên để chứng minh vài trò của thuốc ức chế men chuyển, một loạt các nghiên cứu ra đời nhằm chứng minh vài trò của nó trong quá trình tiến triển của bệnh lý tim mạch.

Hình 6: Ramipril giúp giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật do bệnh lý tim mạch ngoài vai trò hạ huyết áp (nghiên cứu HOPE)

Thuốc ức chế men chuyển (ramipril) giảm tỉ lệ tử vong so với giả dược trong nghiên cứu đối chứng được theo dõi theo thời gian với sự giảm tỉ lệ tử vong. Cụ thể tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ và giảm 22%, chết do các nguyên nhân tim mạch khác 26%. Ngoài ra, ramipril còn giúp giảm 15% tái cấu trúc mạch máu, 16% các biến chứng liên quan đến đái tháo đường, 12% nhập viện vì suy tim, về 16%  cho tỉ lệ tử vong chung.

Hình 7 Các nghiên cứu về vai trò của thuốc ức chế thụ thể angiotensin 1

Như vậy, điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ramipril) có vai trò to lớn trong việc giảm các biến cố tim mạch phát sinh sau này. Nhưng liệu thuốc ức chế thụ thể AT1 có vai trò như thuốc ức chế men chuyển hay không, để trả lời câu hỏi này, một loạt các nghiên cứu so sánh giữa thuốc ức chế thụ thể và thuốc ức chế men chuyển về bệnh lý mạch máu (bên trái hình 6) và bệnh lý thận (bên phải hình 6).

 

Hình 8 Những nghiên cứu về ức chế thụ thể (telmisartan) đối với bệnh lý thận.

Thuốc ức chế thụ thể được so sánh với giả dược, và cũng thách thức khả năng bảo vệ thận trong chuỗi điều trị so sánh đối đầu với các thuốc ức chế men chuyển khác như ramipril, enalapril.

 

Hình 9: Nghiên cứu TRENDY

Telmisartan tỏ ra hiệu quả hơn trong việc tưới máu thận khi so sánh với điều trị ramipril (hình bên trái). Telmisartan cũng giảm sự cản của mạch máu thận hơn điều trị ramipril (hình bên phải).

Hình 10: Nghiên cứu TRENDY

Khi so sánh đạm niệu 24 giờ, telmisartan có phần ưu trội hơn trong việc giảm đạm niệu. Như vậy điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể tỏ ra vượt trội trong việc giảm tổn thương thận, mà cụ thể là giúp giảm đạm niệu, trong đó ưu thế của telmisartan hơn so với ramipril.

 

Hình 11: nghiên cứu DETAIL

Khi so sánh độ lọc cầu thận (GFR) khi điều trị so sánh giữa telmisartan và enalapril. Thuốc ức chế men chuyển enalapril giúp tốc độ giảm độ lọc cầu thận chậm hơn so với khi dùng telmisartan khi theo dõi sau 5 năm (15 vs 17,5).

 

 

Hình 12: nghiên cứu DETAIL

Khi nhìn cụ thể trên thời gian theo dõi về mức độ giảm độ lọc cầu thận giữa điều trị với telmisartan và không điều trị, telmisartan giúp tốc độ giảm của GFR chậm dần khi so sánh với không điều trị, và việc kiểm soát mức độ lọc cầu thận giảm khoảng 2ml/năm sau khi điều trị lâu dài với telmisartan kaf rất ý nghĩa so với việc không điều tri, vốn có thể diễn tiến tới ngưỡng bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Hình 13: nghiên cứu ONTARGET so sánh telmisartan và ramipril

Trong nghiên cứu về so sánh giữa nhóm ức chế thụ thể AT1 và ức chế men chuyển, mà cụ thể là trong nghiên cứu ONTARGET, câu hỏi được đặt ra liệu thuốc ức chế thụ thể AT1 (telmisartan) so với chế men chuyển (ramipril) trong kết cục tử  vong do bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nằm viện do suy tim. Và việc kết hợp hai nhóm thuốc này liệu có ưu thế hơn chăng?

Hình 14: nghiên cứu ONTARGET và HOPE

Với hai nhóm đối tượng nghiên cứu tương đồng, sự khác biệt về kết cục của hai nhóm thuốc trên là không nhiều. Về các kết cục tử  vong do bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, telmisartan có phần ưu thế hơn so với ramipril. Điều đó cho thấy vai trò của thuốc ức chế thụ thể telmisartan là tương đương về kết cục tử vong so với nhóm ức chế men chuyển.  

Hình 15: việc giảm huyết áp giúp giảm nguy cơ tim mạch

Qua phân tích 61 nghiên cứu đoàn hệ, quan sát trên 1 triệu người trưởng thành, mặc dù việc hạ áp không nhiểu (2mmHg) của huyết áp tâm thu, nhưng hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển và thụ thể khả rõ trong việc giảm nguy cơ tử  vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ (7%) và đột quỵ (10%).

Hình 16: thuốc ức chế thụ thể trong kết cục tim mạch trong các nghiên cứu về suy tim

Các nghiên cứu như Val-HeFT và VALIANT cũng cho thấy hiệu quả của valsartan trong điều trị suy tim hoặc bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim trước đó. Cũng tương tự được chứng minh trong nghiên cứu CHARM về candesartan.

Hình 17: Cơ chế gây phù mạch khi dùng nhóm thuốc ức chế kênh canxi (CCBs)  và khi kết hợp với nhóm thuốc ức chế men chuyển (RAS)

Như đã biết, huyết áp tăng do tình trạng co thắt mạch máu và kháng lực mạch máu tăng cao, khi dùng nhóm thuốc ức chế kênh canxi với vai trò dãn động mạch có khuýnh hướng phù do thiếu sự dãn tĩnh mạch đồng thời do việc hạ áp nên kích thích hệ renin-angiotensin aldosteron và gia tăng mức angiotensin II. Khi thêm vào nhóm thuốc ức chế men chuyển, gây dãn thêm tĩnh mạch giúp giảm phù.

Hình 18: Hiệu quả của nhóm thuốc ức chế thụ thể và men chuyển trong chiến lược phòng ngừa sự  tiến triển của bệnh lý tim mạch.

Khi đã bắt đầu có các yếu tố nguy cơ tim mạch và tăng huyết áp, sự tiến triển xấu dần của tình trạng tim mạch bắt đầu, và thông qua các nghiên cứu ONTARGET ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (hình màu xanh) và các nghiên cứu khác khi bệnh nhân đã vào giai đoạn suy tim lâm sàng, nhóm thuốc ức chế thụ thể giúp giảm tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim, đột quỵ ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.

Hình 19: Chỉ định các thuốc trong nhóm ức chế thụ thể

Như vậy, nhóm thuốc ức chế thụ thể có chỉ định trong điều trị tăng huyết áp, nhưng trong chiến lược điều trị cao hơn khi bệnh nhân đã vào giai đoạn có nguy cơ cao hoặc suy tim đã xuất hiện, một số thuốc ức chế thụ thể đã thể hiện được vai trò của mình trong việc giảm thiểu tỉ lệ tử vong chung cuộc cho bệnh lý tim mạch.

Hình 20: Kết luận

-          Angiotensin II có vai trò trung tâm trong sự tiến triển bệnh lý tim mạch

-          Nhóm thuốc ức chế men chuyển giúp giảm tổn thương mô và tế bào

-          Nghiên cứu HOPE cho thấy ramipril giảm nguy cơ tim mạch trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

-          Điều trị thuốc ức chế men chuyển ít được dùng hơn so tác tác dụng phụ của nó và thuốc ức chế thụ thể ít tác dụng phụ hơn

-          Nhóm thuốc ức chế thụ thể đã được chứng minh trong một loạt nghiên cứu và lượng người tham gia lớn

Hình 21: Sự tiến triển của bệnh lý tim mạch và các nghiên cứu về thuốc ức chế men chuyển/thụ thể

 

Tham khảo:

Bài viết được trích dẫn từ  hội thảo khoa học “chăm sóc sức khỏe tim mạch và chuyển hóa trong thế kỷ 21” ngày 23/02/13.

 

Hãy cùng thảo luận với chúng tôi tại diễn đàn tại đây: http://www.docsachysinh.com/forum/